Klaim Cacat Tetap (ADDB/TPD)

  1. Polis Asli
  2. Formulir Klaim Cacat Diisi Oleh Tertanggung
  3. Formulir Klaim Cacat Diisi Oleh Dokter
  4. Copy hasil pemeriksaan medis yang telah dilakukan Tertanggung dan hasil baca foto Rontgen dari bagian yang cacat
  5. Formulir Surat Kuasa Pemaparan Isi Rekam Medik
  6. Formulir Pemberitahuan No. Rekening  dan Fotocopy Buku Rekening
  7. Fotocopy Identitas diri Tertanggung
  8. Dokumen lain bila diperlukan

 

Download/unduh formulir klaim disini

Advertisements